关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症.
感染性关节炎的发病率在世界范围内差异较大：在美国,发病率＜200/10万,欧洲国家的发病率较低(在瑞士＜5/10万,但在非洲,拉丁美洲和亚洲发病率较高.
危险因素见表54-1,协同因素不仅加大患感染性关节炎的风险,还可以使病情加重.RA病人患细菌性关节炎的风险较高(患病率0.3%~3%,年发病率0.5%).功能受损较严重,且病死率较高(25%,非RA患者仅为9%).RA患者常有促发感染性关节炎的其他危险因素(如慢性病,皮质类固醇激素治疗).RA患者或有关节感染史及进行关节修复移植术的病人中患感染性关节炎的风险较高.
患感染性关节炎的儿童中有50%是年龄＜2周岁者.在这些病例中,93%累及单侧关节,尤其是下肢关节如膝关节(39%),髋关节(26%)和踝关节(13%).感染源有中耳炎,脐炎,中枢神经炎,股静脉穿刺,脑膜炎和临近的骨髓炎
病因学
急性感染性关节炎 急性感染性关节炎(占95%)可由细菌或病毒感染引起.
成年人中最常见的是奈瑟淋球菌作为病源体.它从感染粘膜表面(子宫颈,直肠,咽)扩展到一些手小关节,腕,肘,膝关节和踝关节.中轴骨骼关节较少累及.
非淋球菌性关节炎多由金黄色葡萄球菌(占45%),链球菌(占9%),及革兰氏阴性菌如肠杆菌,绿脓杆菌(占40%),沙雷杆菌(占5%)引起.革兰氏阴性菌感染多见于青年人和老年人,尤其是有严重创伤或严重内科疾病(如肾功能衰竭或肾移植,关节修复,SLE,RA,糖尿病,恶性疾病)和吸毒者.感染多原发于尿道或皮肤.80%的患者中,非淋球菌性关节炎见于单侧关节(膝关节,髋关节,肩关节,腕关节,踝关节,肘关节).多关节细菌感染性关节炎患者常伴有慢性关节炎(RA,骨关节炎)或有一个经置换的关节.芽胞罗旋杆菌是引起Lyme病的病原体(参见第157节),会引起急性游走性关节痛并伴有发热,头痛,疲乏和皮肤损伤或间歇性单关节炎.
金黄色葡萄球菌和B组链球菌感染多见于新生儿和2周岁以上的儿童.2周岁以下的儿童中多见的是金格杆菌(Kingella Kingae).虽然B型流感嗜血杆菌是6个月到2周岁儿童中导致细菌性关节炎的重要致病因子,由于免疫接种已使5岁以下儿童的发病率下降了95%.在儿童中,奈瑟淋球菌引起的细菌性关节炎＜10%,但它仍是导致多关节感染的主要因素.
关节感染厌氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%),如金黄色葡萄球菌,表皮链球菌和大肠杆菌.占优势的厌氧菌如痤疮丙酸杆菌,链球菌,梭状芽胞杆菌和类杆菌会在关节修复,创伤或早先的手术中感染关节.造成厌氧菌感染的易感因素有：穿透性损伤,关节穿刺术,近期手术史,关节修复,邻近感染,糖尿病及恶性肿瘤.
被人咬伤后引起的关节感染多由革兰氏阴性菌如B型链球菌,口腔厌氧菌(如梭状芽胞杆菌,链球菌,类杆菌)引起.动物咬伤后引起的关节感染常为金黄色葡萄球菌或口腔菌丛.在狗和猫咬后巴斯德菌感染占1/2.狗和猫咬后还可引起假单胞菌属,摩拉克菌属及噬血杆菌属感染.鼠咬后可引起拟放线链杆菌或小螺菌感染.
HIV患者中关节感染常由金黄色葡萄球菌,链球菌,沙门菌引起.HIV患者可有赖特尔综合征,复发性关节炎,HIV相关性关节炎和关节痛.HIV患者存活越久,分枝杆菌,真菌及少见的条件致病菌的感染机会也越多.
引起急性关节炎的病毒包括细小病毒B19,HBV,HCV,风疹病毒(急性感染和免疫接种之后)和外衣病毒.水痘病毒,腮腺病毒(成人),腺病毒,柯萨奇病毒(A9,B2,B3,B4,B6)；EB病毒也与关节痛,关节炎有关,并且与细菌相比更易引发多关节炎.
慢性感染性关节炎 慢性关节炎(占5%)可由分枝杆菌,真菌和其他一些致病性较弱的细菌引起.如结核分枝杆菌,海分枝杆菌,堪萨斯分枝杆菌,念珠菌属,厌酷球孢子菌属,荚膜组织胞浆菌,新型隐球菌,皮炎牙生菌,申克孢子丝菌属,曲霉菌,衣氏放线菌和布鲁菌属.
有2/3的患者关节置换术后感染发生在1年以内,这可能是由于手术操作引入细菌或是术后细菌感染如皮肤感染,肺炎,牙科感染或UTI.早期关节置换感染是单纯由金黄色葡萄球菌引起的占50%,混合感染占35%,革兰氏阴性菌感染占10%,厌氧菌感染占5%.
发病机制
关节感染会促发炎症反应(关节炎),以杀死微生物,但同时也损伤了关节组织.
感染源由下列途径到达关节：(1)直接播散(损伤,手术,注射,咬伤)；(2)邻近感染进入关节(如骨髓炎,软组织脓肿,感染的伤口)；(3)血液传播,皮肤,呼吸系统,泌尿系统和消化系统的感染病灶经血液循环到达关节滑膜.
感染的微生物多集中在滑液和滑膜组织.毒力因素如粘附因子可以使细菌定植在关节组织上,如金黄色葡萄球菌产生的粘附因子.由革兰氏阴性菌产生的内毒素(脂多糖),细胞壁骨架成分,革兰氏阳性菌产生的外毒素,细菌抗原与抗体结合产生的免疫复合物,都会促发炎症反应.多核中性粒细胞(PMN)移行进入关节,吞噬病原体.在吞噬病菌的同时PMN释放的溶酶体酶也造成滑膜,韧带及软骨的损伤.因此,PMN是宿主重要的防线也是引起急性细菌性关节炎的主要因素.其次,慢性感染(如RA),滑膜可再生修复(形成血管翳)并造成关节软骨和软骨下骨的损伤,即使应用抗生素控制了感染,滑膜炎症仍继续存在.有理论认为感染使软骨变成抗原辅以细菌成分参与免疫调节,造成反应性滑膜炎.
诊断感染性关节炎要有高度可疑指征,尤其是有无非关节的外源性感染病灶,因为各种关节炎的症状是相似的.临床表现和感染部位的微生物检查有利于诊断.1/2的病例可显示血白细胞计数增多,血沉增快及C-反应蛋白增高.
急性感染肿胀关节的滑液样本中WBC记数＞20000/μl(常常＞100000/μl),中性粒细胞＞95%.滑液粘度和糖含量均有下降.革兰氏染色可以鉴别50%~75%的关节感染中的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌,但不能区分葡萄球菌和链球菌.滑液还需进行厌氧和需氧培养.滑液有臭味或X线见关节内或软组织周围有气体阴影,提示为厌氧菌感染.
具有典型病史的性活跃患者要高度怀疑淋球菌感染,尤其已确诊其他地方有淋病时.因淋球菌对干燥敏感故难以培养.若怀疑是播散性淋球菌感染,可取血样和滑液即刻接种于非选择巧克力平板上.此外,从子宫颈粘膜,直肠,尿道,咽部采集的样本也可以进行选择培养.在第1周内60%~75%血培养呈阳性结果,可作为唯一的诊断依据.早期的腱鞘炎其培养结果为阴性.单纯化脓性关节炎的滑液培养结果多为阳性,皮肤损伤的分泌物培养也可有阳性结果.
早期急性细菌性关节炎在X线上的唯一表现是肿胀软组织阴影和滑膜渗液现象.细菌感染10~14天后,关节间隙变窄(反应关节软骨破坏),软骨下骨腐蚀和骨髓炎征象出现.关节腔内有气体表明感染的是大肠杆菌和厌氧菌.慢性细菌性关节炎关节间隙增大,出现边缘骨腐蚀和骨质硬化现象.
99m锝骨扫描在感染性关节炎中可见异常表现,特别是中轴骨骼关节.扫描见感染滑膜血流丰富,摄入增加,骨的新陈代谢加快,在无菌性和细菌性关节炎均呈阳性结果.但是99m锝的精确度仅77%,因为血管收缩,血管网未形成,血管栓塞都会抵消感染引起的摄入量增加.67镓扫描的精确度可达91%,但其放射剂量大.较早期的感染可见缺血冷斑.镓扫描(或用铟标记的WBC或抗体)在化脓性滑液的摄入量增加,急性感染较慢性感染表现更为敏感.在置换关节感染中镓扫描的敏感性低,铟标记的WBC扫描尚未得到验证.
早期抗生素的选择需根据年龄,过去史,关节外感染灶,并结合滑液的革兰氏染色结果确定.一旦得到培养结果(24~48小时)和敏感性实验结果(3~4天),应调整抗生素用药.
在怀疑为非淋球菌的革兰氏阳性菌感染时,应首选半合成青霉素(优福星),先锋霉素,万古霉素(如果细菌耐药,如金黄葡萄球菌)或氯林可霉素.疑为革兰氏阴性菌感染时,可用第三代先锋霉素和氨基糖苷类药物(感染严重时)以非肠道给药的方式给药直至药敏试验示有结果时.
非肠道给药至出现明显疗效(约2周),然后需口服维持剂量的抗生素约2~6周后临床症状会有改善.链球菌和嗜血杆菌感染2周即可根除.葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更长的时间,特别是有过关节炎病史的患者.
除了应用抗生素,急性非淋球菌关节炎每天要至少一次用大号针头抽取关节脓液,定时冲冼,关节内镜冲洗或关节手术清创.风湿性关节炎也应尽早进行手术清创引流.关节在最初几天内可以上夹板以缓解疼痛,待好转后可进行主动的运动训练.
播散性淋球菌感染的治疗相同,与病期无关.临床经验表明因淋球菌耐药性的不断变化应及时改变治疗方案.播散性淋球菌感染不需要手术清创和引流,一般不会造成永久性的关节损伤.若同时存在沙眼衣原体引起的生殖系统感染(50%),应积极治疗,并且避免与患者有性接触(参见第164节).
置换关节的感染需接受长期治疗.它包括：(1)对不能手术的患者应长期服用抗生素；(2)伴有或不伴有关节融合的切除关节成形术(感染未控制的患者或骨储备不充分者)；(3)手术摘除置换关节,仔细清除骨质和失活组织,长期服用抗生素；(4)立即或延期(1~3个月)植入新的经抗生素处理的关节.但无论是立即或是经2~3个月的抗生素治疗后的关节移植,仍有38%的感染复发率.
人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治疗3~5天.动物咬后感染P.multocida用青霉素治疗有效,但关节感染应采用外科清创术.鼠咬后感染S.monili-formis或S.minus用青霉素治疗亦有效.
对于病毒性关节炎无特殊疗效.分枝杆菌和真菌引起的关节感染需长期治疗,可联合应用多种抗生素,并根据微生物的药物敏感性进行调整. |
